安全输液准备实践的倡导者分享他们的灵感

事件突显出

静脉用药失误对你个人有什么影响?

德里克·吉莱斯皮

我碰巧是一家医院的药房主任，在那里发生了一起致命的用药错误。我”我想告诉他们e故事只是如此大家都明白发生了什么它对家庭的影响以及在医院工作的人身上

…这每年这个时候都打我。洛蕾塔没能和她的两个儿子和孙子们一起享受圣诞节。她和他们再也没有像家人一样享受过圣诞节。洛丽塔是一位充满活力的65岁女士，是我们社区里充满活力的一员。我们失去了那个人因为一个可预防的药物错误。

配制混合物的技术人员和进行检查的药剂师在医疗部门再也没有工作过。他们选择不再继续他们的职业。类似的故事也发生在给药的护士身上一些护理人员参与了把病人送到重症监护室的程序。事件发生后，照顾她的医生和给她开药方的医生都受到了严重影响。

我花了很多时间和我们的药剂师和技术人员交谈。你可以想象，有一种感觉我们辜负了病人辜负了整个社区。那天上班时，没有人是有意伤害任何人的。事实上，他们来的时候正好相反意图。B但我们都是人，我们都会犯错误。直到我们有了系统年代在适当的位置到处都是这可以帮助我们安全管理无菌复方制剂时，这些错误还会继续发生。

THRIV是做什么的?

马克Neuenschwander:

想象一下，如果达美航空每10个行李中就有一个丢失。或者，在你门廊上收到的亚马逊订单中，有十分之一含有错误的配料。1997年的开创性研究复合疗法多年来一直困扰着我。一项五家医院的研究发现9%的复合制剂含有错误的成分和错误的用量。我意识到1997年可能听起来像一个过时的研究。然而，今天绝大多数的iv基本上是用20年前的手工方式准备的，这让我们没有理由相信现在的错误率比20年前要低。在我们的技术世界里，我认为这是不合情理的。

达美航空托运的行李没有出现02%的时间，其中大部分最终被发现。亚马逊的一位高管告诉我，他们物流中心的错误率低于这个水平0这两家公司都在继续追求“零”，尽管很难相信丢失一个手提箱、寄送错误的书名或错误尺码的t恤会损害客户的利益。

两年前，我们成立了THRIV-a由医疗保健提供商、消费者和技术开发者组成的安全联盟．目的是保护患者免受伤害，保护护理人员免受无意中造成的伤害——这种伤害往往源于药房在静脉注射时产生的复合错误手动准备。到达或低于三角洲的以及亚马逊的错误率。

什么是THRIV的技术检查清单?

马克Neuenschwander：

如果你没读过阿图尔·葛文德的书书”,清单宣言,”你必须把它加到你的阅读清单上，并把它从阅读清单上划掉。加万德精彩地概述了简单的手工清单的科学和价值。在航空，建筑，烹饪艺术，最终在手术室。例如，“每个人都参加手术了吗?？病人服用了抗生素吗？手上有鲜血吗?”四到五个项目Gawande的话,很容易就叫"蠢东西可以忽视了对病人的损害。他呼吁医疗保健利益相关者在其不同的实践领域中纳入这样的清单。

THRIV设计了一个技术清单，它概括了我们认为的五个标准workflow年代系统必须达到或超过。当选择一个系统时，我们认为药店应该检查所有的五个选项——以避免不小心跳过明显的内容。

德里克·吉莱斯皮：

制药行业的领导者也应该访问THRIV的网站，处理技术清单，并注册为IV准确性的捍卫者。我迈出了这一步。我认为”这是一个衡量你作为一个组织的地位的好地方。您可能正在使用条形码，但是您有图像捕获功能吗?如果有电流之间的间隙t工作流和THRIV的指导方针，然后制定一个工作计划弥合这一差距．

一个在Renown上，我们无法购买IV工作流系统。所以我们优化d我们可以通过电子病历做些什么。现在,我们不”“我们不能满足THRIV的所有检查点，我们需要继续努力来实现这一点，但与此同时，我们正在使用其中的一些组件，我知道我们正在避免非常严重的错误传播到患者身上。”

制药行业的领导者能做些什么呢?

德里克·吉莱斯皮：

他们必须提倡软件的使用，他们必须一致地说，它必须在尽可能广泛的范围内被使用在合成的药物中。我认为领导者能做的第一件事就是当他们在预算过程中或者无论他们如何向组织的高级领导提出他们的需求时，他们必须把工作流程安全系统放在他们清单的首位。它必须和他们正在做的其他事情一样重要。一旦你完成了向IV工作流系统的转换，并把自己放在安全系统上，你开始获得数据，你无法想象你如何”没有这个软件我也做过。它成为你做的最重要的事情。

还有哪些需要改进的地方?

德里克·吉莱斯皮：

如果你”如果你只将IV工作流技术用于儿科和肿瘤患者，那么你”你只保护儿科和肿瘤病人，还有你”让你其他的病人处于危险之中。

我们在任何时候都使用静脉注射安全软件，我们把病人特定的标签，不仅在静脉注射袋上，而且在一些其他高风险药物上，如疫苗和胰岛素上。有一件事我”我发现，我们人类在这些领域犯错误的倾向甚至比IV复合空间高得多。

下一个机会领域是面向儿科患者的口服溶液。当你服用口服药瓶时，你将一定数量的药物抽进注射器，你就有可能抽错药物．这是另一个药物治疗组我就会讲到4工作流程软件．

R真的，看看你的当前的环境考虑如何利用现有的技术提高安全性。每一个事件,你可以避免使产生影响．

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